Paraliza grla
Funkcija larinksa (grla) je uravnavanje pretoka zraka pri vdihu in izdihu, nastajanje glasu in preprečitev vstopa hrane in tekočine v sapnik (dihalno cev).
Etiologija
Laringealna paraliza je nezmožnost razpiranja enega ali obeh sprednjih grlenih hrustancev pri vdihu, kar pripelje do zapore zgornjih dihal. Ena od številnih grlenih mišic ima nalogo, da razširi grlena hrustanca pri vsakem vdihu. Oživčuje jo grleni živec. Poškodbe le tega ali grlene mišice pripeljejo do paralize grla. Študije kažejo, da je grlena paraliza lahko posledica tako imenovane »dying-back« nevropatije, pri kateri najprej pride do degeneracije najbolj oddaljenih delov živca. To nam pove, zakaj je laringealna paraliza lahko prvi znak generalizirane nevropatije. Grleni živec je namreč dolg živec in zaradi tega bolj dovzeten za dying back nevropatijo kot krajši živci. Histopatološko to ni dokazano. Domnevajo, da paralizo grla lahko povzročijo različni vzroki generalizirane nevropatije. Paraliza grla je pogost vzrok zapore zgornjih dihalnih poti. Bolj pogosto se pojavlja pri psih, kot pri mačkah. Laringealna paraliza je lahko prirojena (kongenitalna) ali pridobljena. O prirojeni laringealni paralizi poročajo pri flandrijskih govedarjih, bulterierjih in staffordshirskih bulterierjih, dalmatincih, rottweilerjih, sibirskih huskijih in belih švicarskih ovčarjih. O pojavu pri flandrijskih govedarjih in bulterierjih večinoma poročajo iz Evrope, medtem ko o pojavu pri dalmatincih in huskijih poročajo iz Amerike. Pri flandrijskih govedarjih se laringealna paraliza prenaša autosomalno dominantno. Psi s kongenitalno laringealno paralizo pokažejo znake že pred 1 letom starosti in imajo še druge nevrološke deficite, kot npr. ataksijo (opotekanje pri hoji). Na prirojeno, degenerativno, senzorično-motorno grleno paralizo in polinevropatijo lahko posumimo pri vsakem mlademu psu, ki kaže znake grlene disfunkcije in istočasne nevrološke deficite, ki se pojavljajo predvsem v obliki megaezofagusa (nenormalno razširjenega požiralnika) in atrofije distalnih okončin. Lahko ugotovimo elektrofiziološke abnormalnosti mišic na spodnjih okončinah in histopatološke spremembe, v obliki degeneracije končnih delov perifernih živcev. Spremembo ugotavljajo pri mladih rottwejlerjih, dalmatincih in pirinejskih planinskih psih. Pri slednjih sumijo, da gre za autosomalno recesivno dedovanje. Pri sibirskih huskijih in belih švicarskih ovčarjih dedovanje povezujejo z belo barvo kožuha. O pridobljeni laringealni paralizi v večjem številu poročajo pri labradorcih, zlatih prinašalcih, bernardincih in irskih setrih. Znaki se pokažejo pri povprečni starosti devetih let. Najpogosteje je laringealna paraliza idiopatska, kar pomeni, da zanjo ne najdemo vzroka. Kljub temu je pred postavitvijo diagnoze idiopatske laringealne paralize, potrebno izločiti druge vzroke za to obolenje; masa v področju vratu in nižje, ki pritiska ali razteguje grlni živec; travma živca zaradi ugriza v področju vratu ali kirurškega posega, še posebej pri odstranitvi ščitnice. Endokrine (hipotiroidizem – slabše delovanje ščitnice), infekcijske in imunsko sprožene polinevropatije (Myastenia gravis) so lahko vzrok laringealne paralize. Tudi miopatije različne etiologije lahko prizadenejo mišice grla . Pri idiopatski LP so spremembe, ki prizadenejo grleni živec, progresivno degenerativne in nevnetne narave. Raziskave kažejo, da je lahko paraliza grla zgodnji znak generalizirane nevromuskularne bolezni, prej kot izolirano stanje. Ugotovljeno je, da se obolenje 2-3 krat bolj pogosto pojavlja pri samcih kot pri samicah.
Klinični znaki
Znaki prirojene in pridobljene grlne paralize so podobni. Zgodnji klinični znaki LP so spremembe tona pri oglašanju, blago piskanje pri vdihu in želja po zmanjšani aktivnosti. Davljenje, kašljanje, napenjanje na bruhanje, regurgitacija (vsebina gre iz požiralnika, ne iz želodca – ni prisotno napenjanje trebušnih mišic kot pri bruhanju) in težave pri požiranju hrane in vode se pojavijo postopoma. V kasnejšem poteku bolezni opazimo težave pri dihanju, modrikavost dlesni in jezika, zaradi pomanjkanja kisika, ter posledično omedlevanje. Pogosto se prizadeti psi pregrevajo. Pregrevanje se pojavi kot posledica povečanega dela dihalnih mišic in zmanjšanega oddajanja toplote, zaradi slabšega prehoda zraka skozi dihala. Napredovanje znakov je ponavadi počasno. Do pojava hude dihalne stiske lahko minejo meseci ali leta. Zgodnji znaki so sprememba glasu (mišice zadolžene za relaksacijo in krčenje vokalnih gub so prav tako šibke ali paralizirane), dušenje in kašelj pri zaužitju vode in hrane. Pri goltanju hrane grlena odprtina ni popolnoma zaprta, kar poveča možnost aspiracijske pljučnice zaradi vdihovanja delcev hrane. Z napredovanjem bolezni vzdržljivost živali pri fizični aktivnosti peša. Epizode težkega dihanja, modrikavosti dlesni in jezika ter omedlevanje se pojavijo pri hudo prizadetih živalih. Laringealno paralizo lahko spremljajo težave pri požiranju hrane, kar v veliki meri poveča možnost aspiracijske pljučnice po kirurškem posegu.
Klinični pregled
Laringealna paraliza je klinična diagnoza, ki jo pozneje potrdimo z drugimi pregledi. Splošni pregled je večinoma brez posebnosti. V primeru enostranske paralize grla moramo pacienta podvreči vadbi, da se znaki pokažejo. Psi imajo težave pri vdihu, ki jih ne omili niti dihanje z odprtimi usti. Rahla stranska kompresija grlnega dela vratu vidno poslabša napore pri vdihu. Poslušanje sprednjega dela pljuč s stetoskopom nam lahko razkrije prisotnost aspiracijske pljučnice. Pri polinevropatiji lahko s tipanjem začutimo atrofijo skeletnih mišic. Sprednja golenična mišica je pogosto atrofirana, ko gre za endokrino polinevropatijo. Pomemben je temeljit nevrološki pregled, da ocenimo ali je vzrok polinevropatija.
Laboratorijski izvidi
Bela in rdeča krvna slika ter biokemija so večinoma v mejah normalnega. Pri psih s hipotiroidizmom opazimo hiperholesterolemijo, hiperlipidemijo in povišane aktivnosti jetrnih encimov. V tem primeru je smiselno opraviti teste za ščitnico. V primeru suma na miastenio gravis je indicirana diagnostična terapija ali analiza protiteles ActH receptorjev. Povezava med laringalno paralizo, hipotiroidizmom in miastenio je nejasna.
Rentgenološki izvidi
Prsno votlino slikamo zaradi ugotavljanja aspiracijske pljučnice. V tem primeru nujno preložimo kirurški poseg dokler pljučnice ne saniramo, saj tako zmanjšamo možnost postoperativnih zapletov. Pljučni edem se pojavlja pri psih z akutnim poslabšanjem kliničnih znakov. Edem zahteva agresivno terapijo, vendar operativni poseg ni potrebno preložiti. Pri pacientih s polinevropatijo in polimiopatijo je lahko prisoten megaezofagus (razširjen požiralnik).
Pregled grla
Laringoskopija ima statistično visoko senzitivnost (91,6%) in specifičnost (98,5%) pri diagnostiki napredujoče paralize grla. Laringoskopijo opravimo pod splošno anestezijo. Pacient mora biti v plitvi anesteziji, da ovrednotimo laringalno funkcijo pri vsakem vdihu.
Zdravljenje
Medikamentoznega zdravljenja se poslužimo le v urgentnih primerih; pri pojavu trenutne modrikavosti sluznic zaradi pomanjkanja kisika ali kolapsa pacienta. Razburjenje ali povišana temperatura okolja lahko hitro sprožijo težave pri dihanju, saj privedeta do povečanja frekvence dihanja, kar povzroči travmo – zatekanje sluznice grlnih hrustancev. Hitro se poslabša zapora dihal, zmožnost vdihovanja se slabša in začaran krog je sklenjen. V primeru poslabšanja stanja pacienta naredimo traheotomijo. Začasna traheotomija lahko poveča tveganje komplikacij v post-operativnem obdobju. Kirurška terapija je prava rešitev za dolgoročno zdravljenje in v veliki meri izboljša kakovost življenja pacienta. Kirurška terapija temelji na razširitvi grlne odprtine. Zlato pravilo je tu postopek modificirane lateralizacija aritenoidnega hrustanca. Poseg lahko uspešno opravljamo pri psih in mačkah. V osnovi je poseg opisan kot obojestranska lateralizacija aritenoidnih hrustancev. Glede na to, da je obojestranska lateralizacija povezana z večjim odstotkom postoperativnih zapletov, poseg opravljamo enostransko. Lateralizacija aritenoidnega hrustanca je povezana z nižjo stopnjo zapletov kot drugi kirurški posegi.
Zapleti
Prisotnost aspiracijske pnevmonije (nastanka pljučnice zaradi vdihovanja hrane) pred operacijo poviša tveganje postoperativnih zapletov za 2,75 krat pri psih zdravljenih z unilateralno lateralizacijo. Aspiracijska pljučnica se pojavlja po posegu v 8-19% primerov. Po operaciji so psi do konca življenja podvrženi tveganju razvoja take pljučnice. Aspiracijska pnevmonija se sicer bolj pogosto pojavlja pri obojestranski lateralizaciji. Megaezofagus je lahko prisoten pri pacientih z LP, še posebej, če je vzrok paralize polinevropatija ali polimiopatija. Pojav megaezofagusa v postoperativnem obdobju poveča tveganje komplikacij za 5.5 krat po aritenoidni lateralizaciji. Statistično se po posegu pojavi kašelj in napenjanje na bruhanje v 16-28%, neuspešno zdravljenje in povrnitev kliničnih znakov v do 8%, netoleranca do vadbe v 23% in pojav seroma (nabiranja tkivne tekočine pod zašito kožo) na mestu reza v 3-10%.
Prognoza
Pri pacientih, ki nimajo dodatnih kliničnih znakov, je prognoza dobra. V raziskavi, kjer so izključili pse s težavami v požiranju in nevrološkimi motnjami, je bilo leto po operacijo uspešnih 91% primerov, le 10% primerov je imelo težave. V drugi raziskavi je težave imelo 31 od 109 psov (28%), od teh je 21 (19%) imelo aspiracijsko pljučnico. Pri pacientih z generalizirano nevromuskularno boleznijo, je bil rezultat po operaciji drugačen. V raziskavi je 6 od 11 pacientov s pridobljeno paralizo grla poginilo ali bilo evtanaziranih 15 mesecev po diagnozi, večinoma zaradi napredovanja kliničnih znakov polinevropatije.
Zaključek
Pri idiopatski paralizi grla je kirurški poseg zlato pravilo. Kljub temu je zaradi možnosti različnih komplikacij nujno dobro sodelovanje in veterinarja in lastnika.
Slika 1 – Puščica kaže normalno razprta grlena hrustanca pri vdihu
Slika 2 – Puščica kaže zoženo odprtino med hrustancema pri vdihu (paraliza grla)
Slika 3 – Puščica kaže fiksiran v stran premaknjen (lateraliziran) grleni hrustanec po posegu
Video 1 – Pred posegom
Video 2 – Po korekciji paralize grla
